Pesquisas científicas podem enganar

A idéia de que o betacaroteno era uma proteção contra o câncer parecia cativar a todos, do público geral a cientistas. No início dos anos 1990, os indícios apontavam que essa substância, um antioxidante encontrado em frutas e vegetais e convertido em vitamina A, era a chave para uma boa saúde.

Houve estudos laboratoriais que mostravam como o betacaroteno funcionava. Estudos com animais confirmaram seu efeito contra o câncer. Estudos observacionais conduzidos mostravam que quanto mais frutas e vegetais comemos, menor o risco de câncer. Alguns cientistas estavam tão convencidos que começaram a tomar eles mesmos suplementos de betacaroteno.

Então, apareceram três ensaios clínicos, amplos e rigorosos, em que pílulas de betacaroteno ou placebo foram distribuídas a pessoas escolhidas aleatoriamente. E o mito do betacaroteno desmoronou. As pesquisas concluíram que o betacaroteno não protegia contra o câncer ou doenças cardíacas, e ainda podia elevar o risco de desenvolver câncer.

Foi "a maior decepção da minha carreira," disse o pesquisador Charles Hennekens, então médico do Hospital Brigham and Women.

Mas Frankie Avalon, ator e cantor dos anos 1950 que passou a fazer propaganda dos suplementos, era de outra opinião. Quando as más notícias foram divulgadas, ele se apresentou em um infocomercial. De um lado dele, estava uma grande pilha de papéis. Do outro, algumas poucas páginas. Em que acreditar, perguntou, em todos estes estudos afirmando que o betacaroteno funciona ou neste que diz que não?V Esta é, portanto, a questão da evidência médica. Em que vamos acreditar e por quê? Por que alguns poucos ensaios clínicos invalidam dezenas de estudos com animais, de laboratório e de observação de populações humanas? O caso do betacaroteno é atípico, pois quando todos esses estudos apontam para uma mesma direção, geralmente os ensaios clínicos confirmam o resultado.

Existem outras exceções, notadamente a Iniciativa pela Saúde da Mulher, um amplo estudo iniciado em 1991 pelos institutos americanos de saúde. A questão era, entre outras, se o estrógeno ou o estrógeno e a progestina preveniam doenças do coração em mulheres após a menopausa.

Como aconteceu com o betacaroteno, as evidências indicavam que as drogas funcionariam. Mas os ensaios clínicos mostraram que as mulheres que tomaram as drogas registraram um número um pouco maior de doenças cardíacas e um maior risco de câncer de mama.

Como no caso do betacaroteno, os pesquisadores foram surpreendidos pelos resultados. E novamente surgiu a questão de Frankie Avalon: em que vamos acreditar - nesta pesquisa médica ou em tudo que a precedeu?

Especialistas concordam que existem três princípios básicos que fundamentam a busca por uma verdade médica e o uso de ensaios clínicos para obtê-las. O primeiro, segundo o doutor Steven Goodman, epidemiologista e bioestatístico da Escola de Medicina da Universidade John Hopkins, é a importância de se comparar semelhante com semelhante.

Os grupos comparados devem ser iguais exceto por um fator - aquele em estudo. Por exemplo, devemos comparar usuários de betacaroteno com pessoas exatamente iguais a eles exceto pelo fato de não tomarem o suplemento.

Ao contrário, os não tão rígidos estudos observacionais perguntam o que acontece quando as pessoas agem de determinada forma no seu cotidiano, não fazendo experimento com elas.

Por exemplo, se as pessoas que comem frutas e vegetais ou tomam betacaroteno são comparadas àquelas que não os fazem, os dois grupos têm boas chances de serem diferentes desde o início.

Consumidores de frutas, vegetais e vitaminas tendem a ser mais conscientes de sua saúde em geral, mais propensos a se exercitar e menos a fumar. Então os cientistas tentam conciliar essas diferenças com uma modelagem estatística.

O problema, de acordo com David Freedman, estatístico da Universidade da Califórnia, Berkeley, que estuda o desenvolvimento e a análise de estudos médicos, não são tanto as diferenças conhecidas. Mas as diferenças que passam despercebidas pelos cientistas.

Cynthia Pearson, diretora executiva da Rede Americana pela Saúde da Mulher, tem um exemplo favorito de como é fácil se enganar. Estudo após estudo confirmava que mulheres que tomavam pílulas com adicionais de estrógeno tinham menos doenças cardíacas que as que não o tomavam.

Mas, diz ela, acontece que mulheres que tomam fielmente qualquer medicamento por anos - mesmo pílulas de açúcar - são diferentes das que não o fazem.

As que aderem às pílulas tendem a ser mais saudáveis, talvez por seguirem as orientações médicas. Então, quando cientistas dizem que estão comparando duas populações idênticas, usuárias e não-usuárias de estrógeno, eles podem estar na verdade comparando a saúde de mulheres que tomam pílulas de forma consciente à daquelas mulheres que não, ou que tomam de forma menos rigorosa.

A vantagem de ensaios clínicos aleatórios é que precisamos nos preocupar muito menos sobre quão parecidos são os grupos. Designamos tratamentos pelo equivalente estatístico de um cara e coroa, com o objetivo de alocar as diferenças dos indivíduos de forma aleatória nos grupos. Os fiéis às pílulas provavelmente vão aparecer no grupo do betacaroteno, por exemplo, tanto quanto no grupo do placebo.

O segundo princípio básico é que, quanto maior o grupo estudado, mais confiáveis são as conclusões.

Isso acontece porque o resultado real de um estudo não é um número único, como 20% de redução de risco. Ao invés disso, é uma faixa de números que representam uma margem de erro, como 5% a 35% de redução de risco. Quanto maior a amostragem, menor a margem de erro.

Estudos pequenos transferem muitas incertezas aos resultados, ficando difícil saber onde está a verdade. Além disso, em um pequeno estudo, a escolha aleatória pode desequilibrar as coisas.

O terceiro princípio, diz Goodman, "é geralmente esquecido por muitos cientistas. "Mas pode ser um fator decisivo para a credibilidade de um resultado. É um princípio que vem da estatística, chamado teorema de Bayes. Goodman o explica, "qual a força de todas as evidências isoladas do estudo em progresso?"

Um ensaio clínico que designa aleatoriamente um grupo para sofrer uma intervenção, como o betacaroteno ou o placebo, conta Goodman, "está normalmente no da pirâmide de pesquisa." Ensaios clínicos amplos e definitivos podem ser muito caros e levar anos, sendo geralmente conduzidos apenas após um grande corpo de evidências indicar que uma alegação é plausível o suficiente para valer o investimento.

Evidências comprobatórias podem incluir estudos laboratoriais indicando uma razão biológica para o efeito, estudos com animais ou observacionais de populações humanas e mesmo outros ensaios clínicos.

Mas se um ensaio clínico testa alguma coisa plausível, com diversas evidências que a sustentam, e outro testa algo implausível, os testes da hipótese plausível são mais confiáveis, mesmo se os dois estudos forem similares em tamanho, forma e resultados.

O princípio norteador, diz Goodman, é que "coisas com boas razões para serem verdade e sustentadas por boas evidências são provavelmente verdadeiras."

Para ensinar aos estudantes o poder desse raciocínio, Goodman lhes apresenta um artigo com os resultados de pacientes de uma unidade de tratamento intensivo com todas as menções da intervenção apagadas. O estudo mostrou que a intervenção ajudou, mas o resultado teve pouco significado estatístico, um pouco além do limiar da sorte.

Ele pede aos alunos para levantarem as mãos caso acreditem no resultado. A maioria acredita. Então Goodman revela que a intervenção foi uma reza coletiva pelo paciente. A maioria das mãos se abaixa.

A razão do ceticismo, afirma Goodman, não é que os estudantes sejam inimigos da religião. Apenas não há explicação científica plausível dos motivos de uma reza gerar aqueles resultados. Quando essa explicação ou evidência não existe, os parâmetros ficam mias rígidos. É preciso mais evidências de ensaios clínicos para gerar um resultado confiável.

Com os estudos do betacaroteno, foi a discordância entre todas as evidências anteriores ao ensaio clínico e o seu resultado que chocou os cientistas. Eles já supunham um esquema de mecanismo e possuíam uma série de evidências de estudos observacionais. Mas os estudos aleatórios não revelaram qualquer prevenção contra o câncer.

Os ensaios clínicos, porém, foram metodologicamente sólidos e abrangentes o suficiente para não deixar dúvidas de suas conclusões. O consenso científico foi que esses amplos e rigorosos estudos sobrepujaram tudo que veio antes.

Quando a notícia foi divulgada em 1996, o doutor Richard Klausner, então diretor do Instituto Nacional do Câncer, refletiu sobre as conclusões.

"A principal mensagem," disse Klausner, "é que não importa quão excitante e estimulante uma hipótese seja, não saberemos se ela funciona sem ensaios clínicos."